הפעם אני מארחת חבר יקר, את פרופ' יצהל ברנר, מומחה לרפואת הזקנה. יצהל דן במוזיקה, מנקודת מבטו כרופא של הגיל המבוגר.
הרצאתו זו הוגשה במסגרת "חמישי בחמש", סדרת אירועים שנערכה במרכז פליציה בלומנטל למוזיקה של עירית תל אביב, בפברואר של השנה שעברה.
יצהל לא רק "נאה דורש" אלא גם "נאה מקיים". לאחר שפרש מעיסוק יומיומי בעבודתו, חזר לנגן בפסנתר, בלויית מורה, והרפרטואר שלו הולך ומתרחב...
אני מודה ליצהל על הרצאתו ועל הרשות שנתן לי להעלותה אל הבלוג, להנאתנו כולנו. עד כאן המבוא, ומכאן - מילותיו המחכימות של פרופ' ברנר.
רקע על השיטה.
בראייתי את עבודתי הרפואית בשנים האחרונות פעלתי לחיזוק מחדש של המחקר האיכותני. בדור האחרון מרבית המחקר הרפואי הינו מחקר כמותי העוסק בניתוח של משתנים תלויים - בדרך כלל תוצאים על פי משתנים בלתי תלויים וזאת בהתאם לניתוח סטטיסטי. בשנים האחרונות עקב ריבוי הנתונים שהצטברו המחקר הכמותי העמיק ועבר למחקר של מטא אנליזות ושל כריית נתונים ממסדי נתונים ענקים.
אין ספק כי מחקרים אלו הנם בעלי חשיבות רבה בנוסף למחקר הבסיסי המבוסס על עקרונות ניסוי ותוצאה דומים. עולם הרפואה התבסס לאורך מהלך ההיסטוריה על תצפיות של הרופא שמהן נסה להסיק על מצבו של החולה. דר' ויליאם אוסלר, מגדולי הרופאים במאה התשע עשרה, אמר כי רופא שמאזין מספיק זמן לחולה ישמע מהחולה את האבחנה שמציקה לו. התצפית הקלינית וההאזנה לחולה הנם כישורים חשובים אם לא החשובים ביותר.
שמחתי לכן, לראות בראשית המאה הנוכחית כי מחקר איכותני חוזר לתחומי הפסיכולוגיה והחינוך ומתחיל לחזור לתחומי הרפואה. תרומתי הצנועה בעשור השני של המאה הייתה לאשר ביצוע עבודות גמר בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב שהן עבודות איכותניות. כמובן תוך עמידה בקריטריונים שמומחים בתחום זה העמידו ויעמידו.
עולם הרפואה כפי שהבנתי אותו.
בדרכי הרפואית האזנתי וצפיתי בחולה, עברתי על מכלול הבדיקות שלו וניסיתי להסביר את מצבו בהתאם לידע שצברתי ולא הסתפקתי בקווים מנחים. העמקתי לחקור מצבים תוך כניסה מעמיקה יותר למדעי היסוד בתחום מדעי הטבע ומדעי החברה שעשויים להסביר את מצבו. במסגרת לימודי המתמטיקה בטכניון למדתי מעט אודות משוואות דיפרנציאליות רגילות וחלקיות. נזכרתי כי פתרונן של משוואות דיפרנציאליות חלקיות מתבסס על הצבה של נתונים אותם אנו מנחשים ב"מצבי שפה", הנמצאים בשולי המרחב אותו מתארות המשוואות ובדיקת התנהגות המשוואות עם הנתונים שהצבנו בהן. כלומר פעולה של נסיון ותהיה המבוססת על התנהגות הנצפית או הצפויה בשולי המרחב בו מתקיימות המשוואות. הבנתי שעבודתי כרופא ובעיקר כרופא בתחום הזקנה היא התעסקות במצבי השפה של החיים והבריאות וכי לא ניתן להסיק מהחוקים הפעילים במרחב על מצבי השפה, אלא להיפך - עלינו לנסות להכיר את תנאי השפה ולפיהן לבנות את משוואות הקיום של המרחב שתתאמנה לתנאי השפה. הערכתי כי מה שנכון היה להבנת מרחבים פיזיקליים ולפיו נבנו מערכות טכנולוגיות מורכבות יהיה נכון להבין גם את העולם האנושי. היום פתרון המשוואות הדיפרנציאליות מתבצע בעזרת מחשבים שמציבים אינסוף אפשרויות לפתרונות. לא תמיד פותר הבעיה מבין אותה כשהכל עובר דרך עולמם הדיגיטלי של המחשבים. התצפית על האדם שלפני עם כישוריו, הישגיו ותחלואיו הייתה הדרך שבה ניסיתי לפתור לאותו אדם את בעיות סבלו, וזאת בהתאם לגישה שנוסחה על ידי אוסלר והרפואה בשני השלישים הראשונים של המאה העשרים נקטה בה.
הזיקנה.
אני מרחיב את הדיבור על נושאים תאורטיים אלו כדי להסביר את תצפיותיי על המוזיקה ותפקידה בזיקנה.
ראשית, אני עומד על השימוש במונח זיקנה. בעברית כמו בשפות אחרות שמקורן בציווילזאציות חקלאיות זיקנה היא מלה נרדפת לחוכמה. "בן ששים לזיקנה- מעביר מחוכמתו לאחרים" נכתב בפרק ה' של פרקי אבות. המלה היוונית שתופסת בשפות רבות דיקן- מקורה בזקן הסגל העומד לכן בראשו. גם בערבית המלה שיך, מתייחסת לזקן ולמכובד. בלטינית הסניור הוא ה"אזרח הותיק" והסנטורים, זקנים המכובדים יושבים בסנאט-מושב הזקנים. גם בסינית המלה לאו מתייחסת לזקן ולאדם מלא חכמה. אם כך מה אנו חוששים כל כך מהזיקנה? הסבה לכך נובעת מ"הבלאי" הפיזיולוגי המתרחש במהלך החיים. בלאי הגורם לאובדנים רבים ביכולות ובכישורים, אך יכול להיות מלווה ביכולת העמקה ושיפוט טובים יותר בתחומים בהם האדם הזקן בקי יותר. בכל התרבויות ובכל ההיסטוריה אנו מוצאים מנהיגים ושופטים זקנים. אולם האובדנים הפיזיים מתרחשים. נזכיר כי בקרב עולם היונקים רק שני מינים האדם והקטלן (אורקה- סוג של דולפין ענק טורף לוויתנים) חווים את הבלות, המנופאוזה - הפסקת המחזור אצל האשה. אם נתייחס לקצב המטבולי הבסיסי במנוחה אצל היונקים, קצב הניתן למדידה על ידי מדידת החמצן הנצרך על ידי בעל החיים ויחוסו ליחדת מסה של הגוף, נראה כי ככל שהקצב המטבולי נמוך יותר בעולם היונקים תוחלת החיים גבוהה יותר. העובר, שחום גופו קרוב לארבעים מעלות, חי חודשים, הפיל חי כשמונים שנה (והוא פורה בכל התקופה) והכלב - כעשר שנים. ניתן למדוד את הקצב המטבולי הבסיסי גם אצל האדם, וכשמציבים את התוצאה בעקומה מגיעים לתוחלת חיים של כחמישים וחמש שנים (מזכיר גם את גיל הבלות).
כלומר על פי "הוראות היצרן" אנו בנויים לחיות עד ששים שנה וכל מה שמעבר לכך, וביובל השנים האחרונות רבים זכו לכך, הוא הישג שצריך ללמוד כיצד הגענו אליו.
מהטבע נעבור לעולם השירה.
הטבע בנופיו וצורותיו השונים השפיע על האדם שחי בתוכו. בראש ובראשונה בקצב- קצב סבוב הירח סביב כדור הארץ המגדיר את היממה ואת החודש, קצב סבוב הארץ סביב השמש המגדיר את השנה. ימות השבוע, קצב האכילה והשתייה שלנו משך היום, וקצב הפרשתם. קצב הדופק ההולם בגופנו סביב ששים פעם בדקה, קצבים של מנגנונים חשמליים אחרים הפועלים בגוף. קצב הנשימה סביב עשר נשימות לדקה. ועוד קצבים שחלקם פיזיקליים וחלקם נובעים מהרגלים והתנהגויות.
קיימת התייחסות גם למחזורים רגשיים כל שבע שנים, עליהם מבוססת שנת השבתון שאינה דואגת רק לטיוב האדמה ומנוחתה, אלא מאפשרת התרבות של בעלי החיים והאדם בשנת השבתון. וראו סיפורי יעקב ורחל ועבודתו אצל לבן הארמי.
מסורת השירה.
שמירת קצב אפשרה שמירה של סיפור והעברתו בחרוזים מדור לדור עוד לפני היות הכתב. לאיליאדה והאודיסאה היו מספר רב של גרסאות שעברו בשירה מדור לדור, רק הגירסה שנכתבה על ידי הומירוס נשארה, אך היא לא הייתה היחידה. גם בתוך האיליאדה הכתובה שומר הומרוס על קצב מיוחד שיקל את הזכירה, בתרגום העברי הצליח שאול טשרניחובסקי לשמור על קצב זה, בצורה הטובה ביותר, אך בהברה האשכנזית. אפיקורוס, מגדולי הפילוסופים היווניים המטריאליסטים, שהעביר את רעיונות החומר של דמוקריטוס לחיי האדם ולטבע, כמעט לא כתב דבר. תורתו עברה מדור לדור בשירה ורק יותר ממאתיים שנה לאחר מותו כתב המשורר הרומי לרציוס את תורתו של אפיקורוס בספרו "על טבע היקום". ההיסטוריה של אירן בתקופת הזאראטוסטרא עברה מדור לדור בצורת שירה ושרדה כך את הכיבוש המוסלמי. בעולם המוסלמי שירתו של רומי ומשוררים אחרים העבירו את החוויה הדתי. תהליכים דומים אנו רואים גם במזרח הרחוק ובעיקר בסין. ולא נשכח את עבודת הלווים בבית המקדש שנעשתה בשירה ובליווי מוזיקלי.
מוזיקה בחינוך.
כשאנו מודעים לעושר המידע החוייתי וההיסטורי שעבר מדור לדור דרך שירה ועוד לפני השימוש בכתב לפעמים , אנו מבינים כיצד תורת החינוך היוונית ראתה במוסיקה את אחד מיסודות הבניה של האדם, יחד עם השפה, המתמטיקה והספורט. גישה זו מאפיינת גם את תורת החינוך של קונפוציוס בערך מאותה התקופה. קונפוציוס עצמו ניגן בחליל וחינך את תלמידיו לנגן. בחינוך הדתי הנוצרי כמו גם המוסלמי המוסיקה, הנגינה והשירה הם חלק בלתי נפרד מהחינוך. בסוף המאה התשע עשרה אנו רואים את תפקידה המרכזי של המוזיקה, יחד עם הספורט, לימודי השפות והקלסיקה והמתמטיקה כבסיס המרכזי של מערכות החינוך התיכוני בכל המעצמות האירופאיות לגווניהן. המוזיקה משמשת גם ככלי לגיבוש יחידות צבאיות בעיקר בשירה אך גם בנגינה וכאן תרומה ניכבדת יש לצבא העותומני במאה החמש עשרה. הצבא האדום התפרסם לא רק במקהלתו, אלא בשירת מקהלה במסגרת היחידות. תפקיד המוזיקה ביצירת הכח הצבאי היא במקביל לתפקידה בתחום הדת כאשר הכלים המוזיקליים שונים. אנו רואים כי המוזיקה משמשת ככלי לחיזוק שלטון הדת ולחיזוק הצבא, בנוסף להיותה אמצעי ביטוי לרגשות השמחה, ריקודי זוגות לסוגיהם, או לעצב -דוגמת שירת הפאדו בפורטוגל של נשות הימאים. החינוך המוזיקלי מגיע לשיאו במערכת החינוך החילונית האזרחית בהונגריה. הקומפוזיטור, המוזיקאי זולטן קודאי בנה בחסות ובתמיכת המדינה, תכנית חינוך המבוססת בעיקר על שירה , אך גם על נגינה שהיה חייב בה כל תלמיד במערכת החינוך ההונגרית. הגישה הורחבה בעת השלטון הקומוניסטי בהונגריה והועברה בווריאציות שונות למדינות הגוש הקומוניסטי.
מסלול הצליל.
מה קורא לנו עם הצליל שאנו שומעים? הצליל הנו גל מכני הנוצר ממכה או ממתיחה של מיתר. בעזרת המיתר אנו מסוגלים לבצע ניתוחים מתמטיים מדויקים יותר של הגל המכני. בנוסף לאורך הגל הקובע את הצליל נכנס מרכיב של עצמה, של תהודה המשפיעה על האיכויות ואשר ניתנת גם כן לניתוח מתמטי. קבוצת צלילים הנמצאים ביחסים מסוימים ונשמעים לנו בצורה נעימה נקראת הרמונית, וכשהיחסים אינם טובים הינה דיסהרמונית ואינה נעימה לנו. מרווחים מסוימים נותנים לנו תחושה נעימה ואחרים פחות. מרווחי צלילים מסוימים נותנים הרגשת שמחה (מרווח מז'ורי) ואחרים - הרגשת עצב (מרווח מינורי). הפסקות יוצרות מתח בציפייה לצליל או לקבוצת הצלילים הבאה. מכלול הצלילים מופיע בקצב ובעצמה העוברים שינויים במהלך ביצוע היצירה. שינויים אלו יכולים לגרום לשינויי אוירה ולשינויי הרגשה המתחלפים בקצבים שונים ובעצמות שונות לפי רצון המחבר והפירוש שנותן להם המבצע. הגלים המכנים היוצרים את הקולות ואת המוזיקה עוברים דרך האפרכסת לתעלת השמע המסתיימת בעור התוף עליו הם מכים.
שלוש עצמות קטנות-העצמות הקטנות ביותר בגוף-עצמות השמע, מבצעות הגברה מכנית של הגל שנתפש בעור התוף ומעבירות אותו לתעלה הכוכלארית. תעלה זו הבנויה בצורת ספירלה בתוך גוף בצורת חרוט. התעלה מורכבת משני מדורים כשבכל אחד מהם ריכוז שונה של מלחים. הגל העובר בתוך התעלה נעצר במרחק המתאים לארכו ומפעיל דרך שערה פעילות חשמלית עצבית המתרגמת את המידע המכני שבצליל למידע חשמלי. מכאן עובר המידע כאותות חשמליים למוח. כל התהליך המתבצע באוזן הוא תהליך פיזיקלי המבטא העברה מתמטית מתווך אחד לשני, הביטוי המתמטי לתהליך נקרא טרנספורם פורייה, על שם המתמטיקאי שתיאר אותו. האותות החשמליים העוברים למוח עוברים ומתחברים למרכזים שונים. חלקם מרכזי זכרון מילולי וחלקם מרכזי זיכרון אסוציאטיבי. השילוב של כל המרכיבים מביא להרגשה המיוחדת לה גורמת המוסיקה. נציין כי מרכזי ניתוח המלים נמצאים בצד השמאלי של המוח ואלו מרבית המרכזים האסוציאטיבים נמצאים בצידו הימני של המח.
בספר תהילים אנו מוצאים את הפסוק המפורסם:" אם אשכחך ירושלים תשכח ימיני, תדבק לשוני לחכי אם לא אעלך בראש שמחתי". משורר התהילים מתאר נזק מוחי בצד השמאלי של המח הגורם לשיתוק היד והרגל הימנים ולאבדן יכולת הדיבור. זו תופעה שאנו רואים פעמים רבות כביטוי למאורע מוחי. אבדן יכולת הדיבור עד רמה של חוסר הבנה לעתים, זיכרון הדיבור הוא זיכרון של פרטים ונמצא כאמור במח השמאלי. הפגיעה משמאל אינה פוגעת ביכולת המוזיקלית כאשר הזיכרון המוסיקלי מרוכז במח הימני והוא פועל כזכרון אסוציאיטיבי ולא כזיכרון של פרטים. כלומר במצב תקין שני סוגי הזיכרון משלימים זה את זה, ומסבירים למה במשך דורות קל היה יותר לזכור שירה עוד לפני שנכתבה.
כאן המקום לספר על זקן שפגשתי באשדוד לאחר מאורע מוחי שגרם לו לשיתוק של היד והרגל הימניים. הוא לא היה מסוגל לאמר מלה אם כי הבין היטב את הנאמר לו. על כסא הגלגלים שעליו ישב ,נהג לכבד את אורחיו בשירתו, היה לו קול ערב. למרות שלא היה מסוגל להוציא מלה בכל שפה שאותה ידע בעבר, הוא שר את השיר "בסמה מוצ'ו" על כל מילותיו מהתחלה עד הסוף. לדקלם את מילות השיר או לכתבן לבקשתי לא היה מסוגל, אך לשיר ללא כל בעיה ומי ששמע אותו בשירתו לא היה מעלה בדעתו כי האיש אינו מסוגל לדבר.
הזדקנות המח.
המח מורכב מרשת של תאים. התא נראה במח כחומר "אפור". לתא יש זנב ארוך , מעין כבל חשמלי, המחבר אותו לתאים אחרים. כבל זה מצופה בתאים שומניים היוצרים מעטפת המבודדת את התא בדיוק כמו כבל חשמלי. חלק זה נראה במח בצבע לבן והוא נקרא "החומר הלבן". מקצות העצב נוצרים מעגלים בעזרת מולקולות הדומים למעגלים מודפסים.
במהלך החיים אנו עדים לירידה בצורה לינאטרית בכמות החומר האפור, כלומר ירידה במספר התאים באופן יחסי לחלוף הזמן. תהליך זה מתחיל בסוף העשור השני לחיים בקצב של בערך תא לשניה. לעומת זאת כמות החומר הלבן הולכת ועולה בצורה פאראבולית עד גיל 60-50 ואז היא מתחילה לרדת. תצפיות אלו תוארו בעיתון לפסיכיאטריה (Psychiatry of Journal) בשנת 2001 . אבל המפתיע יותר היה שפרט לכישורים המתמטיים היורדים בצורה לינארית כקו ישר, הרבה כישורים פסיכולוגיים ברי מדידה מתנהגים בצורת פרבולה כמו החומר הלבן. היכולת הרטורית היא האחרונה לרדת ומתחילה לרדת בגיל 67 .האם זאת הסבה שבגללה הועלה גיל הפרישה לגמלאות בשנת 2003 לגיל 67 ? הלוואי, שמקבלי ההחלטות היו מודעים למידע זה, כשקבלו את החלטותיהם. שינויים אלו בחומר במח גורמים לאובדנים ביכולות רבות ובראש ובראשונה לאובדן ביכולת הלימוד. לימוד מתבטא בזיכרון שהוא חיבורים מולקולאריים הגורמים להיווצרות רשת חשמלית "מודפסת". ככל שיש יותר תאים הלימוד יותר יעיל ואז גם כשמתים תאים נשארים עדיין מעגלים רבים. ככל שהחומר נלמד בגיל גבוה יותר מספר המעגלים הנוצר קטן יותר ולכן אובד מהר יותר. זאת הסבה לכך, שגם אנשים זקנים ביותר זוכרים פרטים מילדותם וכן גם שאנשים סופרים בשפת אמם בכל גיל. מעבר לזיכרון העובדתי, זhכרון אסוציאטיבי יוצר לנו יכולת לרכישת זhכרון קונספטואלי. בנוסף לשינויי המוח קיימת ירידה פיזיולוגית בשמיעה, ירידה שאינה הומוגנית ומתבטאת בעקר בתדרים הגבוהים.
ארבע הפעולות הנדרשות במוזיקה.
המוזיקה דורשת יצירת זיכרון קונספטואלי. לימודי שפה לסוגיהם ולימודים קלאסיים הם סוג אחר של קונספט נרכש, ולימודי המתמטיקה והכימיה הם סוג נוסף אחר, וכמובן גם הספורט. לכן החשיבות הרבה להשכלה בתחומי קונספט שונים ולא רק להעמקה בתחומים מקונספט אחד. המוסיקה היא קונספט מורכב ביותר. היא דורשת יכולת קריאה וכתיבה, שמירה על קצב, התאמה של מהירות, התייחסות לדגשים, התייחסות לגובה ועצמה, התייחסות לשינויים בעצמה ובמהירות וברגש וכל זה תוך תאום עם הפקת הקול בשירה, או בפעולה של מכניקה עדינה בפריטה על כלי מיתר ופסנתר, ובנגינה בכלי קשת וחלק מכלי הנשיפה. בנוסף נדרשת משמעת עצמית כדי לעמוד בכל המשימות. מהמשמעת נגזרת יכולת ריכוז וזיכרון. העבודה בקבוצה קטנה או גדולה, הרכב מוזיקלי או תזמורת ומקהלה, דורשת גם התחשבות, האזנה לזולת ומשמעת קבוצתית. כל המשימות הללו באותו הזמן. זה דורש הרבה מאמץ.
מה קורה בהזדקנות עם המוזיקה.
אכן, כשאנו מגיעים לגיל גבוה והמוזיקה אינה מקצוענו אלא הנגינה והשירה הם רק תחביב משני, אנו חשים בירידה ביכולת הדורשת בעיקר ריכוז גבוה יותר. אני יכול לדווח על כך מניסיוני האישי וכן גם מתצפיות ומספורים של חבריי. לא משנה מה הייתה רמתם, כל דבר חדש דורש מאמץ רב יותר. היכולת להתרכז מוגבלת לעתים בזמן ולעתים לשעות מסוימות במשך היום בלבד (בעיקר בבוקר). הניסיון הנרכש לעומת הירידה ביכולות מביא אצל מוזיקאי מיומן ובעיקר אצל זמרים לביטוי עמוק יותר של הרגשות. אנו שומעים את ההבדל בביצועים של אותם השירים אצל אותו הזמר בגילים שונים. (למשל אצל לאונרד כהן או שרל אזנבור).
השיח במוזיקה.
אז למה שווה להתאמץ? למה שווה ללמוד דברים מורכבים בילדות, ולנסות לשמור עליהם ובעיקר בגיל מבוגר?
ראשית כי עצם יכולת הפעולה המורכבת היא חשובה. אך לא פחות חשוב מזה היא השיחה. אדם מחפש לו בני שיח. הילד זקוק לשוחח עם הוריו. ההורים איש עם רעהו. עמיתים לעבודה זקוקים לשיח המקצועי. הורים מבוגרים שמחים לשוחח עם צאצאיהם. ומי שלא מצליח למצוא לו בן שיח הולך לשוחח עם הרב ותורם לו או עם המטפל הפסיכולוגי (תמורת תשלום אחר). והנה - יש לנו כלי המאפשר שיח ובעיקר שיח רגשי, המקשר בין זיכרונות שונים. המאזין עם היוצר והמבצע, המבצע שהוא אסרטיבי (אקסטרוורט) וצריך את הקהל לשיחה והמבצע לעצמו (האינטרוורט), שמשוחח עם המוזיקה שמבצע. עצב, שמחה, התבוננות, שינוי - כל אלו והאסוציאציות שקשורות מחייו עם הנושאים. כלומר יש לנו כלי מעמיק שמאפשר לאדם הבודד להתבטא, לאוורר את מחשבותיו ולהבין את עצמו ואת רגשותיו. חבל לוותר על כלי כזה, וזאת - בנוסף לרווחים החברתיים והקוגניטיביים שציינתי קודם.
ולאדימיר הורביץ, בקארנגי הול.
מסקנות.
לכן בהסתכלות על המוזיקה מנקודת הראות של אדם מזדקן, יש להשקיע קודם כל כמה שיותר בחינוך המוזיקלי לדורות הבאים, התועלת שתצמח להם מזה היא ללא גבול. במקביל יש להשתדל לשמר יכולות מוזיקליות במהלך החיים וודאי שכדאי לחזור אליהן עם ההזדקנות ואובדני היכולות. אל נשכח שהמוזיקה הולכת אתנו לכל מקום. היא בתוכנו, היא במוחנו. אנו יכולים ליהנות ממנה מבלי להשקיע בסביבה הקרובה.
